این بیماری های پرهزینه رایگان درمان می‌شوند
بیش از یکسال است که صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج راه اندازی شده، اما برخی بیماران می گویند که هنوز نتوانسته اند از مزایای این صندوق و کاهش هزینه های درمانی شان بهره مند شوند.
به گزارش زنهار، آبان 1401 بود که «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» سازمان بیمه سلامت برای حمایت از این بیماران فعال شد. بیماری‌هایی که در جامعه عمومیت ندارد و برای درمان نیازمند شرایط ویژه‌ای است. این بیماری‌ها، درمان دائمی هم ندارد و عوارض آنها تا پایان عمر همراه بیمار می‌ماند.
صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج در همان مرحله اول 5 هزار میلیارد تومان و در 1402 هم 7 هزار همت بودجه گرفت و به تدریج بیماران تحت پوشش آن هم افزایش پیدا کردند. البته با وجودی که محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل بیمه سلامت از نشان‌دار شدن دو میلیون بیمار صعب‌العلاج در این صندوق و پرداخت بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی آنها خبر می‌دهد، اما برخی بیماران می‌گویند تاکنون موفق به دریافت هیچ خدماتی از این صندوق نشده‌اند.
سوال آنها این است که کدام دسته از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر می‌توانند از مزایای این صندوق برخوردار شوند و نحوه عضویت در آن چگونه است؟ در ادامه به این سوال و چند سوال دیگر درباره شرایط بهره‌مندی از مزایای این صندوق پاسخ داده شده است.
چه تعداد بیماری تحت پوشش صندوق است؟
107 گروه بیماری نادر، صعب‌العلاج و خاص از بیش از 400 گونه بیماری شناسایی شده در کشور (قرار است به تدریج بیماری‌ها به این صندوق اضافه شوند).
کدام بیماری‌ها تحت پوشش قرار دارند؟
تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس، بیماران کلیوی و دیالیزی (دیالیز خونی و دیالیز صفاقی)، موکوپلی ساکاریدوز، بال پروانه‌ای، انواع تیپ‌های SMA، سیستیک فیبروزس، اوتیسم، سرطان، پرفشاری شریان ریوی، سکته مغزی، پیوند اعضا (شامل سلول‌های بنیادی خونساز، کلیه، کبد، قلب، پانکراس، روده، ریه)، مزمن روانی، رتینوپاتی دیابتی، صرع مقاوم به درمان، جراحی‌های DBS (برای بیماران پارکینسون، دیستونی، ترمور، تیک، تورت)، بیماران با آسیب شنوایی شدید و دیستروفی‌های عضلانی، بیماران دچار سوختگی، مبتلایان به فلج مغزی، بیماری‌های مزمن انسداد ریوی و...
میزان پوشش بیمه‌ای صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج چقدر است؟
پرداخت 100 درصد هزینه‌ها در مراکز دولتی و 80 درصد در مراکز خصوصی (البته به شرط صدور مجوز از صندوق)
بیماران چه خدماتی را به صورت رایگان دریافت می‌کنند؟
کل هزینه‌های بستری، 383 خدمت در آزمایش، 78 خدمت پرتوپزشکی، 13 خدمت رادیوتراپی، 47 خدمت در تجهیزات، 70 خدمت پزشکی، 427 خدمت دارویی و 43 خدمت توانبخشی
این پوشش بیمه‌ای برای کدام دسته از بیماران برقرار می‌شود؟
همه بیماران خاص، نادر و صعب‌العلاج با هر بیمه پایه‌ای (بیمه سلامت، تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح) می‌توانند تا سقف ۵۰ میلیون تومان از خدمات صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج استفاده کنند. البته پوشش بیمه پایه‌ای که بیماران از قبل داشتند و پوشش بیمه‌های تکمیلی سر جای خود مانده و پوشش صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز به پوشش‌های قبلی اضافه می‌شود. شرط مهم بهره‌مندی از خدمات بیمه‌ای صندوق این است که بیمار باید تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه باشد و در صورتی نداشتن بیمه با ارزیابی وسع تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد. (بیمه سلامت برای 5 دهک اول رایگان است)
پس از ثبت و نشان‌دار شدن بیمار در فهرست صندوق در مراکز ارائه دهنده خدمات طرف قرارداد، سهم صندوق در سامانه الکترونیک محاسبه و از پرداختی بیمار کسر می‌شود.
برای استفاده از مزایای این صندوق باید چه اقداماتی انجام شود؟
به صورت غیرحضوری مراجعه به آدرس bimehsalamatiranian.ir و درج کد ملی بیمار (بالای 18 سال)، شماره موبایل ثبت شده به نام او، طی کردن ثبت‌نام و بارگذاری مدارک اعلام شده. (برای افراد زیر 18 سال هم سرپرست خانوار می‌تواند کلیه این مراحل را طی کند) و به صورت حضوری مراجعه به یکی از ادارات کل بیمه سلامت در استان‌ها.
در صورتی که اطلاعات متقاضی در بانک سامانه بیماری‌های صعب العلاج و نادر وزارت بهداشت (RDA) موجود باشد، پس از تکمیل مراحل ثبت نام، انتساب مربوطه به شکل خودکار، در سامانه شهروندی بیمه سلامت انجام خواهد شد. در صورتی هم که عنوان بیماری فرد در سامانه RDA موجود نباشد، پس از ثبت نام فرد، پیامکی مبنی بر ثبت درخواست وی به شماره موبایل ثبت شده ارسال می‌شود.در صورتی که امکان ورود به سامانه شهروندی برای فرد به هر دلیلی مهیا نباشد، امکان اقدام از طریق ادارات کل بیمه سلامت استانی نیز میسر است.
آیا داروهای خارج از بیمه هم در این صندوق پوشش دارد؟
هزینه 17 قلم داروی بیماران متابولیک، 5 قلم داروی بیماران SMA، 6 قلم داروی بیماران سیستیک فیبروزیس، 20 قلم داروی بیماران دیابتی، 5 قلم داروی بیماران سرطانی، یک قلم داروی بیماران هپاتیت و 13 قلم داروی بیماران قلبی – عروقی و پرفشاری خون که بدون پوشش هستند از طریق این صندوق به بیماران پرداخت می‌شود.
برای دریافت اطلاعات بیشتر چه باید کرد؟
در صورت ابهام شماره ۴ رقمی ۱۶۶۶ سازمان بیمه سلامت ایران به صورت شبانه‌روزی پاسخگوی سوالات بیماران درباره این صندوق است.
