HPV چگونه از بین می رود؟

    به گزارش زنهار، تاکنون بیش از 170 نوع از این ویروس گزارش شده و بیش از 40 ژنوتیپ آن می توانند از طریق تماس جنسی و یا تماس با عفونت در ناحیه آنوژنیتال (ناحیه مقعد و آلت تناسلی) منتقل شوند. ژنوتیپ های 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66 و 68 کارسینوژنیک بوده و به عنوان ژنوتیپ های پرخطر[1] معرفی می شوند.

عامل 70% کانسر سرویکس ژنوتایپ های 16 و 18 هستند. 5 الی 10% عفونت های ناشی از ژنوتیپ های پرخطر HPV می تواند به ضایعات پره کانسریک تبدیل شوند، با این حال پیشرفت یک ضایعه تحت بالینی به عفونت بالینی سالیان سال طول می کشد. شایان ذکر است فاکتور مهم در ارتباط با کانسر مهاجم سرویکس[2]، عدم انجام غربالگری در تمام مدت عمر (در 50% موارد) و عدم انجام غربالگری طی 5 سال گذشته (در 10% موارد) می باشد. حساسیت پاپ اسمیر سنتی[3] در تشخیص کانسر سرویکس بین 30 تا 87% و ویژگی آن بین 86 تا 100% است. حساسیت پاپ اسمیر برپایه مایع[4] در تشخیص کانسر سرویکس بین 61 تا 95% و ویژگی آن بین 78 تا 82% است. ترکیب تست پاپ اسمیر و تستHPV باعث افزایش حساسیت تا 87 الی 100% و کاهش ویژگی تا 69 الی 95% (نسبت به روش پاپ اسمیر سنتی) می شود.

HPV 16 شایعترین عامل (حدود 50%) کارسینوم سلولهای پوششی سرویکس[5] و HPV18 شایعترین عامل (حدود 55%) آدنوکارسینوم سرویکس[6] هستند. HPV 16 با شیوع 32% و HPV 45 با شیوع 10% در رتبه های بعدی عوامل ایجاد آدنوکارسینوم سرویکس هستند. در 30-5 % موارد عفونت با چندین ژنوتیپ HPV مشاهده می شود.

ریسک ابتلا به CIN3 طی سه سال در ژنوتیپ های مختلف HPV متغییر بوده و به شرح زیر است:

- HPV 16: امکان ابتلا 1 به 4

- HPV 18: امکان ابتلا 1 به 9

- Other HR (High Risk) HPV Genotypes: امکان ابتلا 1 به 19

اکثرعفونت های HPV به سرعت توسط سیستم ایمنی بدن پاک شده و به کانسر سرویکس تبدیل نمی شوند. پروسه تبدیل سلولهای نرمال سرویکس به سلولهای سرطانی بسیار طولانی بوده و کانسر سرویکس معمولاً در عفونت های پایدار HPV[7] (که عموماً بیش از یک دهه و یا بیشتر طول کشیده) دیده می شود.

مدت زمان پاکسازی HPV های پرخطر از بدن، بدون انجام هرگونه درمان خاص بصورت زیر است:

- طی 8 ماه در 70% موارد پاک می شود.

- طی 12 ماه در 80% موارد پاک می شود.

- طی 18 ماه در 90% موارد پاک می شود.

طولانی ترین زمان پاکسازی مربوط به ویروس HPV 16 است. البته این مدت زمان به قدرت سیستم ایمنی اشخاص بستگی دارد، به خصوص در بیماران مبتلا به HIV، زمان پاکسازی طولانی تر است که باعث پایداری بیشتر عفونت HPV شده و در نتیجه ریسک کانسر سرویکس مهاجم را افزایش می دهد.

فاکتورهای اپیدمیولوژیک موثر در پایداری عفونت با HPV عبارتند از:

- استعمال دخانیات ،

- استفاده طولانی مدت از OCPs (یا قرص های ضدبارداری خوراکی)،

- عفونت های همزمان با کلامیدیا،

- عفونت همزمان با HSV type II و یا HIV،

تبصره: تشخیص و درمان موثر عفونت های واژینال و دهانه رحم رل مهمی در عدم ماندگاری عفونت HPV دارد ، چرا که این عفونت ها باعث ماندگاری بیشتر عفونت های ناشی از HPV شده، چرا که دیده شده است HPV در محیطی که عفونی می باشد رشد و نمو بهتری پیدا می کند تا در یک محیط سالم در ناحیه واژن و دهانه رحم.  بنابراین با تشخیص دقیق عفونت و با درمان موثر آنها از ایجاد بستر مناسب برای ماندگاری عفونت HPV جلوگیری می شود).

بدین منظور انجام تست دید مستقیم و کشت از ترشحات واژن و دهانه رحم برای تشخیص عفونت های هوازی و بی هوازی باکتریال، قارچی، تریکوموناس، عفونت های داخل سلوی نظیر:

کلامیدیا، مایکوپلاسما و اوره آپلاسما را انجام دهید.

البته امروزه یک پانل به روش مولکولی برای 11 میکروارگانیسم ایجاد کننده عفونت های منتقله از طریق تماس جنسی (STDs)  طراحی شده است که بطور همزمان همه میکروارگانیسم های ایجاد کننده این عفونت ها را شناسایی کرده و با درمان اختصاصی آنها زمینه عفونت در محیط واژن و دهانه رحم بطور اصولی درمان شود.

این میکروارگانیسم ها عبارتند از:

1- مایکوپلاسما ژنیتالیوم Mycoplasma genitalium

2- مایکوپلاسما هومینیس Mycoplasma hominis

3- تریکوموناس واژینالیس    Trichomonas vaginalis

4 و 5- اوره آپلاسما اوره آلیتیکوم / پارووم   Ureaplasma urealyticum/parvum

6- هموفیلوس دوکره ای Hemophilus ducreyi

7- ویروس تب خال تیپ 1    و یا (Herpes simplex virus 1 (HSV-1

8- ویروس تب خال تیپ 2    و یا (Herpes simplex virus 1 (HSV-2

9- ترپونما پالیدوم    Treponema pallidum

10- نایسریا گونوره آ  Neisseria gonorrhoeae

11- کلامیدیا تراکوماتیس   Chlamydia trachomatis

- فاکتورهای تغذیه ای (رژیم های کم پروتئین)

تبصره: امروزه مشخص شده است که غذاهای غنی از فولات یا ویتامین  B9 (که بهتر است با فرم سنتتیک آن یعنی اسید فولیک افتراق اش دهیم) رل مهمی در پیشگیری از ابتلاء به عفونت با HPV 16 و دیسپلازی دهانه رحم دارد. این نکته در مورد مصرف اسیدفولیک بصورت سنتتیک جهت پیشگیری از ابتلاء به HPV اثبات نشده است.

بنابراین غذاهای غنی از فولات نظیر مارچوبه ( asparagus)، لوبیا قرمز، بروکلی، عدس (lentils)، بامیه (okra)، کلم دکمه ای (brussels sprouts)، نخود فرنگی، نخود ایرانی (chickpeas)، آووکادو، اسفناج، پرتقال ، گواوا (guava)، خربزه درختی (papaya)، مانگو، موز، انار (pomegranate)، کاهو، گل کلم، کلم و ماش (mung beans) در این بیماران توصیه می شود.

- وجود عفونت در همسر .

بعد از تشخیص عفونت و مشخص کردن منطقه آلوده با روش کولپوسکوپی، می توان با استفاده:

1- روش های دارویی:

درمان های دارویی عبارتند از:

- Podofilox 0.5% Solution/gel

- Imiquimod 5% Cream

- Sinecatechins 15% Ointment

- کرایوتراپی (Liquid nitrogen/cryoprobe)، با تکرار هر 1-2 هفته

- رزین Podophyllin 10-25%

- تری کلرو استیک و یا بی کلرو استیک اسید 80-90%

مطالعات اخیر مشخص نموده که داروی ضد ویروسی Alferon N برای زگیل تناسلی و Lopinavir برای موارد LSIL و HSIL، که HPV مثبت اند نیز بطرز چشم گیری تاثیر گذارند.

2- استفاده از روش های Ablation (برداشتن محل ضایعه به روش تخریبی مثل لوپ سوزاننده[8] و یا فریزینگ[9])

3- و یا Excision (برداشت محل ضایعه بدون آسیب رساندن جدی به سلول ها مثل برداشت جراحی الکتریکی با استفاده از لوپ یا loop electrosurgical excision=LEE و یا Knife conization) سلولهای غیر طبیعی را برداشت و بدین ترتیب از تبدیل آنها به سلولهای سرطانی جلوگیری نمود.

excision و ablation به تنهایی ویا توأم، منجر به درمان موثر CIN خواهد شد. میزان کارآیی[10] این روش ها برای درمان CIN بین 90 تا 95% است و بیشتر شکست های درمانی ظرف 2 سال رخ می دهند (هر چند ممکن است سرطان تا 20 سال بعد از درمان بوجود آید).

روش های پیگیری زنانی که از نظر CIN درمان شده اند، طیف وسیعی را در بر می گیرد که می توان به سیتولوژی، تستHPV ، کولپوسکوپی به تنهایی و یا همراه با هم در فواصل 3 ماهه تا یک ساله اشاره کرد.

برای پیگیری بعد از درمان[11]، تست HPV در مقایسه با سیتولوژی از حساسیت بیشتر و ویژگی کمتری برخوردار است و می تواند در عود مجدد بیماری را سریعتر تشخیص دهد.

نتایج مطالعات مربوط به تاثیر درمان بر بارداری های آتی، متناقض اند، ولی اکثر آنها افزایش دو برابری ریسک زایمان زودرس [12] را نشان می دهند. با وجود اینکه این موضوع به اثبات نرسیده ولی ممکن است ناشی از نقص بافت بنیادی (استروما) سرویکس باشد و این ریسک با افزایش حجم و تعداد برش ها بیشتر می شود. با این حال مطالعات بسیاری نشان داده اند که این مسئله بیشتر در کشورهایی رخ می دهد که در مقایسه با آمریکا از لوپ های بزرگتر و برش های عمیق تری استفاده می کنند. در اینگونه مطالعات ارتباط محدود و متناقضی بین درمان های ablative با زایمان زودرس وجود دارد. البته زنان مبتلا به CIN در صورت عدم درمان، ممکن است با افزایش احتمال زایمان زودرس روبرو شوند. با این وجود از آنجائیکه عوارض بارداری ممکن است جبران ناپذیر باشند، باید فایده پنهان درمان و همچنین خطرات بارداری آتی با یکدیگر مقایسه گردند. در زنان جوان بین بیماری سرویکس و پایین بودن ریسک کانسر نرخ همبستگی بالایی گزارش شده است.

سوال:

در چند روز اخیر چندین سئوال در مورد اثربخشی قهوه گانودرما (Ganoderma coffee)  (که ترکیبی از قارچ گانودرما و یک پایه از ترکیبات قهوه می باشد) برای درمان عفونت های HPV از من شده است، می توانم نظر شما را در این زمینه بپرسم؟

جواب:

با سلام من در این زمینه دو مقاله بیشتر در pubmed پیدا نکردم که خلاصه این مقالات به این صورت است:

- یک مطالعه در سال 2014 نشان می دهید که در گروهی از افراد که مبتلا به HPV 16 or 18 بوده اند، طی مدت دو ماه ، که این قهوه را مصرف می کردند میزان پاکسازی ویروس در آنها 88% و در گروه شاهد (بیماران با HPV 16 or 18 مثبت که درمان خاصی برایشان انجام نشده بود) 5% بوده است که البته خود مطالعه در انتها توصیه کرده است که هنوز به شواهد بیشتری برای اثربخشی این قارچ مورد نیاز است.

- مطالعه دیگری هم از این قارچ گزارش شده است که اضافه کردن عصاره مایع این قارچ که از مناطق مختلف تهیه شده (دو منطقه در چین و یکی در مکزیک) به محیط های کشت سلولی حاوی ویروس HPV بطور معنی داری فرآیند آپوپتوزیز (مرگ برنامه ریزی شده سلولی) را افزایش و فرآیند چرخه تکثیر ژنوم ویروس در سلول میزبان را مهار کرده است ولی در انتها توصیه کرده است که جهت اثبات اثربخشی این قارچ نیازمند مطالعات بیبشتر روی نمونه های انسانی می باشیم.

high risk HPV :1

2: Invasive Cervical cancer

3: Conventional Pap Smear

4: Liquid-Based Pap Smear

Cervical Squamous Cell Carcinoma :5

Cervical Adenocarcinoma :6

7: Persistent infection or HPV persistence

8: Cautering

9: freezing or cryotherapy

10: efficacy

11: posttreatment follow-up

12: preterm delivery